醫學新訊

大型國際ROPAC註冊研究資料顯示，在倫敦當代實證醫學上，妊娠合併中重度主動脈瓣狹窄的孕婦死亡風險接近於零。「話雖如此，仍有超過1/3患有重度主動脈瓣狹窄的女性會在懷孕期間因為心臟的問題住院，心衰竭是其入院的頭號原因」，德國明斯特大學醫院Stefan Orwat博士在2015歐洲心臟病學會年會上如是說。

根據Orwat博士的說法：妊娠合併主動脈瓣狹窄的患者，定義為孕前主動脈壓力梯度峰值在64 毫米汞柱以上，其胎兒出現嚴重併發症的情況較為罕見，而早產、胎齡小、新生兒Apgar評分低於7分等相當常見。

ROPAC （妊娠心臟病註冊）是一個獨特的，具持續性、全球性、前瞻性以及觀察性，為推進認識結構性心臟疾病情況下妊娠風險而創建的。由於患者樣本量相對較小，先前其他來源的報告經常會提供相互矛盾的指導，關於主動脈瓣狹窄（AS）的建議更是如此。

ROPAC納入2,966例患有各種形式結構性心臟病的妊娠婦女，Orwat博士將重點集中在99例妊娠婦女，其中96例患有中度或重度主動脈瓣狹窄（AS），其中21例於懷孕前在恰當的位置植入了人工心臟瓣膜；65例女性孕前就已由心臟超音波證明有中度主動脈瓣狹窄（梯度峰值為36-63毫米汞柱）。

以上病例懷孕期間或產後1週內無孕產婦死亡發生。但有13%中度主動脈瓣狹窄的女性和35%重度主動脈瓣狹窄在懷孕期間因心臟原因住院治療。大多數由於新發或惡化的心臟衰竭入院，發生的中位孕期週數為28週。

孕前無症狀或有症狀的中度AS，或者無症狀的重度AS的女性，其懷孕期間因心衰竭住院的風險是很低的（6% - 8%）。與之相反，在懷孕前就有症狀的中度AS女性，孕期心衰竭住院率高達26%。

有幾例患者因心律不整入院，還有一例因心內膜炎住院。與其他研究小組之前報告不同的是，沒有肺栓塞、瓣膜血栓形成、腦血管事件或深層靜脈血栓形成的病例出現。該研究中，機械瓣膜的存在、以及其所需嚴格的抗凝血治療並不會導致更差的預後，這也不同於其他一些研究。

心臟衰竭通常比較容易用藥物控制。只有2例患者需要介入，一例發展成心內膜炎，然後在妊娠4個月時進行了球囊主動脈瓣膜整形術和機械瓣主動脈瓣置換術，後來在妊娠38週時自然產。另一例懷孕前並不知道自己患有主動脈瓣狹窄，妊娠20週時發現重度主動脈瓣狹窄、左心室射出分率偏低。她對瓣膜整形術反應良好，妊娠38週時正常自然產，隨後進行了主動脈瓣置換術。

一項多變數分析認為：患AS孕婦懷孕期間住院有以下兩個獨立預測因數：懷孕前就已存在症狀表現，孕前AS所致血流動力學異常的嚴重程度。

中度AS患者和重度AS患者在懷孕37週以前發生早產的比率分別為16%和36%、Apgar評分低於7的比率分別為5%和16%。中度AS患者中，胎兒小於妊娠年齡之比率為3％，而重度AS患者中，胎兒小於妊娠年齡之比率激增至21%。胎兒併發症唯一的獨立預測因素是妊娠前主動脈壓力梯度峰值的升高程度。

與會聽眾的問題主要集中在一些具有挑戰性的情境，有人問Orwat博士：「患AS的女性在懷孕早期主動脈梯度達90毫米汞柱，你還會允許她繼續妊娠嗎？ 」Orwat博士則回答到：「這取決於她在懷孕前是否無症狀，如果是的話，我認為這是一個低風險的情況，可以繼續懷孕。記住！基線梯度非常重要，懷孕早期心輸出量理所當然會增加，梯度也會增加」。Orwat博士強調：「有症狀的重度AS是主動脈瓣置換術的一個適應症，他建議受影響的病人孕前進行手術治療」。

與會委員Fiona Walker博士宣導所有無症狀重度AS患者預約孕前平板運動試驗，從而得知她們能否在懷孕的壓力下，繼續保持無症狀。對於一個能在運動中繼續保持無症狀表現的重度AS患者，懷孕前不先進行瓣膜置換，可能比置入機械瓣更安全。「我們照顧的風險最高的患者中，置入機械瓣膜的懷孕患者是其中一組」，倫敦大學學院醫院的產婦心臟病學專案負責人Walker博士評論道。

但另一位與會者主張所有患重度AS的女性，無論有無症狀表現，均應在懷孕前行主動脈瓣置換術。「現在，如果你對機械瓣膜感到恐懼，可以選擇置入生物瓣膜，儘管我知道這是有爭議的。ROPAC註冊研究中的無症狀重度主動脈瓣狹窄看起來似乎很安全，但我仍然認為重度主動脈瓣狹窄在懷孕期間是一個非常危險的問題。也許我會在ROPAC發表之後改變主意，但是現在，我不認為我們可以對孕前的重度主動脈瓣狹窄不進行介入」，以色列哈代拉的西勒雅法醫學中心心臟研究所負責人Avraham Shotan博士表示。

會議聯合主席，巴特克羅青根（德國）醫院的Christa Gohlke-Baerwolf博士透過觀察調解爭論，並宣佈討論結束：「重度主動脈瓣狹窄不只是一個問題，這是一個連續體，而這類患者懷孕前應該由多專科團隊進行非常仔細的評估」。

ROPAC由ESC贊助。Orwat博士聲明他的研究沒有任何經濟利益衝突。