建立日期 2017-12-14
主題： 第二十一期：高齡、未透析之慢性腎臟病患者的蛋白質攝取與營養照護 (全文 PDF 下載請至文章底部)
PART A 醫師專訪
盧國城醫師 / 台灣腎臟醫學會理事長
慢性腎臟病盛行率與營養狀態
全球慢性腎臟病 (CKD) 盛行率相近，介於 10 – 12 %；台灣 ( 2008 年 ) 健檢資料顯示 CKD 盛行率為 11.9 %，第 1 - 5 期 CKD 病人分別有 1.0 %、3.8 %、6.5 %、0.2 % 及 0.1 %。由於慢性腎臟病為能量與營養消耗的疾病,在台灣,未透析治療前 40 % 病人已營養不良，隨著疾病進展增至 70% 以上,進入透析治療後營養不良比率更升至 77%。
營養攝取降低、代謝增加、疾病治療導致營養不足
對於 CKD 病人,須限制蛋白質攝取量,以降低蛋白質代謝產生的尿毒素及磷堆
積,因而導致營養攝取量下降。而 CKD 及高齡所引起的發炎反應,尿毒素降低腸道吸收營養能力,再加上代謝性酸中毒及副甲狀腺素、鈣、磷過高引起蛋白質代謝異常等情況,皆讓病人暴露於營養不足風險。
而且,進入透析治療後營養不足會更惡化。由於腹膜透析須灌注高濃度葡萄糖至腹部,將加劇發炎反應;血液透析時,血液接觸到人工腎臟及透析藥水,也會刺激血球細胞引起發炎,而發炎反應轉而誘導蛋白質代謝。此外,60% CKD 病人患有糖尿病、高血壓,除了有特別飲食限制以外,服用的藥物也不少,不僅消耗體力亦增加蛋白質代謝異常的風險。
盧國城醫師 / 台灣腎臟醫學會理事長
慢性腎臟病盛行率與營養狀態
全球慢性腎臟病 (CKD) 盛行率相近，介於 10 – 12 %；台灣 ( 2008 年 ) 健檢資料顯示 CKD 盛行率為 11.9 %，第 1 - 5 期 CKD 病人分別有 1.0 %、3.8 %、6.5 %、0.2 % 及 0.1 %。由於慢性腎臟病為能量與營養消耗的疾病,在台灣,未透析治療前 40 % 病人已營養不良，隨著疾病進展增至 70% 以上,進入透析治療後營養不良比率更升至 77%。
營養攝取降低、代謝增加、疾病治療導致營養不足
對於 CKD 病人,須限制蛋白質攝取量,以降低蛋白質代謝產生的尿毒素及磷堆
積,因而導致營養攝取量下降。而 CKD 及高齡所引起的發炎反應,尿毒素降低腸道吸收營養能力,再加上代謝性酸中毒及副甲狀腺素、鈣、磷過高引起蛋白質代謝異常等情況,皆讓病人暴露於營養不足風險。
而且,進入透析治療後營養不足會更惡化。由於腹膜透析須灌注高濃度葡萄糖至腹部,將加劇發炎反應;血液透析時,血液接觸到人工腎臟及透析藥水,也會刺激血球細胞引起發炎,而發炎反應轉而誘導蛋白質代謝。此外,60% CKD 病人患有糖尿病、高血壓,除了有特別飲食限制以外,服用的藥物也不少,不僅消耗體力亦增加蛋白質代謝異常的風險。
營養評估指標 - 身體測量、生化數值、共病及體態 視情況而定
CKD 患者的臨床營養評估指標包括:共病症、手臂粗細、身體質量指數 (BMI) 及骨密度,甚至身體脂肪、肌肉及水分含量等數值與變化,血液中白蛋白 (albumin)、前白蛋白 (prealbumin) 及鐵蛋白 (ferritin) 等濃度也是評估指標。
對腎臟病而言,白蛋白被視為發炎指標,當身體發炎越厲害,肝臟製造的白蛋白越少,現存體內白蛋白代謝增加,使得血液白蛋白含量下降。因此,未處於發炎狀態時,白蛋白才能作為營養指標。而白蛋白的前身 – 前白蛋白,其代謝期僅 2、3 天,相較於代謝期長的白蛋白 ( 約 3 週 ),更能即時反應身體營養狀態。
若以鐵蛋白作為營養指標,須剔除細胞發炎狀態 ( 如風濕性免疫疾病 ) 引起細胞膜不穩定而釋放鐵蛋白,或細胞新陳代謝過快 (如惡性腫瘤) 於細胞死亡釋出鐵蛋白,以及體內鐵含量過高等干擾因素。因此,發炎指標C- 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP) 數值不高的話,鐵蛋白可考慮作為營養指標。
每個指標有其好處與限制。在營養評估上,從營養師所測量的身體狀況,如皮下脂肪、眼睛、嘴巴及頸部等處肌肉多寡,搭配生化指標數值,會更有意義。另外,病人精神好不好、體力好不好等整體呈現,也是評估依據之一。
居家高齡 CKD 患者可適度放寬蛋白質攝取量
台灣洗腎病人的平均年齡為 65 - 66 歲,很多是70、80 歲老人。隨著年齡增大,CKD 期數會越高,由於上述營養問題,可能引起肌肉貧乏 ( 即肌少症sarcopenia)。對於 65 歲以上的健康成人,建議最低蛋白攝取量為 0.8 g/kg ( 蛋白質 / 體重 ),但年紀大了體內異化代謝提高而導致肌肉消耗,建議攝取量提高至1.2 - 1.3 g/kg。身體內有 150 種以上蛋白質代謝廢物( 尿毒素 ) 靠腎臟排泄,因此蛋白質吃越多,腎臟負擔越重。對於 CKD 高齡患者,須嚴格控制蛋白攝取量。
若擔心蛋白質營養不夠,建議攝取高生物價 (high biological value) 蛋白質。新加坡研究指出,華人從雞肉攝取蛋白質比從豬肉攝取者,能維持較佳腎功能。相較於白肉,紅肉的鐵含量雖高,但其油脂、鈉與磷的含量也高,造成腎臟的負擔較高。若是攝取植物性蛋白,從蔬菜、水果可湊足所有必需胺基酸的話,由
於植物性蛋白含磷量及油脂低於動物性蛋白,且不飽和脂肪酸含量較多,相對上有益於病人。
原則上,CKD 高齡病人的營養照護由營養師計算每日所需熱量,日常生活上給予足夠的熱量,包含足夠的油脂及碳水化合物,並攝取高生物價的蛋白質達0.6 -0.8 g/kg 體重。在充足熱量之下,雖然是低蛋白質飲食,也能兼顧營養及保護腎臟。但是居家照護,不容易做到低蛋白質飲食,可適度放寬蛋白質攝取量。
醫學營養治療 (medical nutrition therapy) 的臨床應用
台灣在腎臟醫學營養治療方面,可分第 1- 3 期的early CKD 與第 3b、4、5 期的末期腎臟病前期 (pre-ESRD),目前健保署有 Pre-ESRD 病人照護與衛教計畫,在台灣,進入洗腎前約有 60% 病人透過此計畫接受醫療、護理及飲食營養衛教。在計畫開始後每年新增洗腎人數有下降趨勢,透過營養衛教能延後病人進入透析治療。
商業營養配方的使用
CKD 病人於第 3 a 期之前,須注意蛋白質攝取量,一旦進入第 3 b 期後,飲食限制會更加嚴格,熱量也要足夠。家屬或照顧者在調理飲食上,無論是計算飲食中的蛋白質含量、或調配碳水化合物及脂肪的組成,更顯困難。商業營養配方提供了上述情形一個便利的選擇,兼顧足夠的熱量與營養,適合需要嚴格控制蛋白質攝取與充足熱量的 CKD 病人。一般而言,配方產品的使用者及照護者普遍也較有健康意識,願意為自己的健康負責。
PART B 醫學文獻分析
高齡慢性腎病的營養照護: 蛋白質攝取量-需考慮長、短期風險與營養狀態
de Waal D, et al. Medical nutrition therapy for chronic kidney disease improves biomarkers and slows time to dialysis.Journal of Renal Nutrition 2016;26:1-9.
Deutz NEP, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPENExpert Group. Clinical Nutrition 2014;33:929-36.
Kiuchi A, et al. Association between low dietary protein intake and geriatric nutrition risk index in patients with chronickidney disease: A retrospective single-center cohort study. Nutrients 2016;8:662, doi:10.3390/nu8100662.
Stevenson J, et al. Nutrition in renal supportive care: Patient-driven and flexible. Nephrology (Carlton). 2017 Jun 20.doi:10.1111/nep.13090.
以往對於未透析之慢性腎臟病 (CKD) 病人,特別是腎功能嚴重惡化患者,為了降低其體內蛋白質代謝物 ( 尿素 ) 的堆積、減少相關併發症產生且延緩進入透析階段,將每日蛋白質攝取量限制於 0.6-0.8 g/kg 體 重。[Deutz NEP, et al, 2014; Stevenson J,et al., 2017] 然而,CKD 患者容易發生蛋白質熱量耗損 (PEW, protein-energy wasting) 而可能增加死亡的風險。[Kiuchi A, et al., 2016] 此外,自然老化過程中,也會伴隨著肌肉質量流失、肌肉力量衰減及耐力減弱等情況發生;研究指出,營養 ( 特別是蛋白質 ) 與運動能幫助維持肌肉力量與功能。[Deutz NEP, et al.,2014 ] 因此,究竟高齡慢性腎臟病患者與健康成人在蛋白質攝取量上有沒有不同呢?
對於患有腎臟病的 ≥ 65 歲成人,ESPEN 建議「蛋白質攝取量需考量死亡風險與腎臟病惡化風險間的平衡」( 表一 );其中,對於中及重度腎臟病患者,依臨床評估結果給予個別蛋白質攝取建議量。[Deutz NEP,et al., 2014 ]
老年人之蛋白質攝取量依健康及疾病狀態而有不同
根據 2013 年歐洲臨床營養暨代謝醫學會 (ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 的建議,≥ 65 歲健康成人的每日蛋白質攝取量應有 1.0 - 1.2 g/kg 體重;營養不良或患有急性 / 慢性疾病而有營養不足風險者,可增加至 1.2 -1.5 g/kg 體重 / 天;當病情嚴重或受傷時,蛋白質攝取量需要高於此量 ( 圖一 )。此外,也強調每日身體活動、阻力訓練 (resistance training) 及有氧運動等的重要性。[Deutz NEP, et al., 2014 ]
有營養風險的老年人應優先改善營養狀態，限制蛋白質攝取可能有害
一項日本臨床研究中,175 名 CKD 病人依醫護人員建議,每天按照體重攝取蛋白質 (0.6 - 0.8 g/kg) 及熱量(30-35 Kcal/kg),並接受營養狀態與腎臟功能變化的追蹤,及以老人營養風險指標 (GNRI, geriatric nutritional riskindex) 評估營養風險。[Kiuchi A, et al., 2016]
比對後發現,年紀較大且體重較輕者 (≥ 70 歲、BMI < 21.5 kg/m2),容易處於中或重度營養風險中(GNRI < 92)。其中,年紀較大及腎功能較差 ( 腎絲球過濾率 [GFR] 較低 ) 的病人容易發生蛋白質攝取過低情況;在熱量攝取上,高齡者的攝取量雖然高於基礎能量消耗,但仍低於建議攝取量。由於蛋白質攝取過低,年紀較大及腎功能較差者的非蛋白質卡路里與氮素比值較高。[Kiuchi A, et al., 2016]
經過 5.3 年追蹤,相較於營養風險低者,中 / 重度營養風險者死亡、或發生需就醫之心血管疾病的機率明顯上升 ( 圖二 ),包括心肌梗塞、冠狀動脈介入治療、心臟衰竭及中風。以腎臟病惡化 (eGFR 降低50% 以上、開始透析治療或腎移植手術 ) 情況來分析,無論是營養風險較低 (GNRI ≥ 92) 或中 / 重度營養風險 (GNRI < 92) 的 CKD 病人,發生腎臟病惡化的比例未有差異 ( 圖三 )。[Kiuchi A, et al., 2016]
本研究指出,中 / 重度營養風險不僅與高齡、體重不足具關連性,且易發生死亡及心血管疾病,建議不應限制中 / 重度營養風險的 CKD 病人的蛋白質攝取量,而是以改善營養狀態為優先考量,給予恰當的營養攝取建議,並適度補充蛋白質及熱量。[Kiuchi A, et al., 2016]
醫學營養治療可延緩透析需求
在美國一項為期10年的世代研究 (cohort study) 中,追蹤 265 位平均年齡為 71 歲 的 CKD 病人,其中半數患者接受醫學營養治療,另外半數沒有。在追蹤期間,接受醫學營養治療者的估計腎絲球過濾率 (eGFR) 平均值僅下降 0.3 mL/min/1.73 m2,遠低於未接受醫學營養治療者的 9.9 mL/min/1.73 m2。此外,接受醫學營養治療的病人能維持較良好的 CKD-BMD (mineral and bone disorder)生化指標數值,包括鈣、磷、完整副甲狀腺激素 (iPTH)、白蛋白及尿素氮 (BUN),其中又以 CKD 期別越早者,越能維持正常數值。 [de Waal D, et al, 2016]
此外,以透析需求來看,未接受醫學營養的病人需要透析治療的風險是接受醫學營養治療者的 3.15 倍 ( 圖四 (A));若以期別分析,未接受醫學營養治療的第 3 及4 期 CKD 病人需要透析的風險會提高 3.47 及 3.45 倍( 圖四 (B) 及 (C)),第 5 期 CKD 病人的風險差異則略少。顯而易見,醫學營養治療有益於未透析治療的 CKD 病人,特別是第 3 及 4 期患者。[de Waal D, et al, 2016]
制定符合個人需求的營養計畫
對於高齡、未透析治療的 CKD 病人,需要營養介入及運動來預防營養不良與疾病惡化,以及增加肌力及功能。以往,未透析治療的CKD 患者之蛋白質建議量為 0.6 - 0.8 g/kg/day 及適當的熱量 (30–35 Kcal/kg/day);但若配合運動消耗需求,建議提高熱量攝取,同時衡量營養狀況、CKD 期別及是否患有其他共病來調整熱量需求;此外,未透析的 CKD 患者蛋白質攝取量可微調至 0.75 - 1.0 g/kg IBW/day ( 註 : IBW 為理想體重 )。[Stevenson J, et al., 2017]
結語
高齡且未透析的 CKD 患者容易因蛋白質及熱量攝取不足而提升營養不良之風險,中、重度營養風險者又較易發生死亡及心血管相關疾病。ESPEN 建議高齡且未透析的 CKD 患者在有營養不良及蛋白質熱量耗損的風險時,應優先改善營養狀態,限制蛋白質攝取量可能引起較 CKD 更急迫之健康問題。因此,在醫學營養治療時,建議高齡且未透析治療的CKD 患者依個人需求,短期內優先改善營養狀態,並依臨床評估結果,攝取足夠的蛋白質及熱量,以延緩疾病進展與維持生活品質。
本篇文章及圖表節錄自 Nutriletter 2017; 21:1-4
(全文 PDF 檔下載)
CKD 患者的臨床營養評估指標包括:共病症、手臂粗細、身體質量指數 (BMI) 及骨密度,甚至身體脂肪、肌肉及水分含量等數值與變化,血液中白蛋白 (albumin)、前白蛋白 (prealbumin) 及鐵蛋白 (ferritin) 等濃度也是評估指標。
對腎臟病而言,白蛋白被視為發炎指標,當身體發炎越厲害,肝臟製造的白蛋白越少,現存體內白蛋白代謝增加,使得血液白蛋白含量下降。因此,未處於發炎狀態時,白蛋白才能作為營養指標。而白蛋白的前身 – 前白蛋白,其代謝期僅 2、3 天,相較於代謝期長的白蛋白 ( 約 3 週 ),更能即時反應身體營養狀態。
若以鐵蛋白作為營養指標,須剔除細胞發炎狀態 ( 如風濕性免疫疾病 ) 引起細胞膜不穩定而釋放鐵蛋白,或細胞新陳代謝過快 (如惡性腫瘤) 於細胞死亡釋出鐵蛋白,以及體內鐵含量過高等干擾因素。因此,發炎指標C- 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP) 數值不高的話,鐵蛋白可考慮作為營養指標。
每個指標有其好處與限制。在營養評估上,從營養師所測量的身體狀況,如皮下脂肪、眼睛、嘴巴及頸部等處肌肉多寡,搭配生化指標數值,會更有意義。另外,病人精神好不好、體力好不好等整體呈現,也是評估依據之一。
居家高齡 CKD 患者可適度放寬蛋白質攝取量
台灣洗腎病人的平均年齡為 65 - 66 歲,很多是70、80 歲老人。隨著年齡增大,CKD 期數會越高,由於上述營養問題,可能引起肌肉貧乏 ( 即肌少症sarcopenia)。對於 65 歲以上的健康成人,建議最低蛋白攝取量為 0.8 g/kg ( 蛋白質 / 體重 ),但年紀大了體內異化代謝提高而導致肌肉消耗,建議攝取量提高至1.2 - 1.3 g/kg。身體內有 150 種以上蛋白質代謝廢物( 尿毒素 ) 靠腎臟排泄,因此蛋白質吃越多,腎臟負擔越重。對於 CKD 高齡患者,須嚴格控制蛋白攝取量。
若擔心蛋白質營養不夠,建議攝取高生物價 (high biological value) 蛋白質。新加坡研究指出,華人從雞肉攝取蛋白質比從豬肉攝取者,能維持較佳腎功能。相較於白肉,紅肉的鐵含量雖高,但其油脂、鈉與磷的含量也高,造成腎臟的負擔較高。若是攝取植物性蛋白,從蔬菜、水果可湊足所有必需胺基酸的話,由
於植物性蛋白含磷量及油脂低於動物性蛋白,且不飽和脂肪酸含量較多,相對上有益於病人。
原則上,CKD 高齡病人的營養照護由營養師計算每日所需熱量,日常生活上給予足夠的熱量,包含足夠的油脂及碳水化合物,並攝取高生物價的蛋白質達0.6 -0.8 g/kg 體重。在充足熱量之下,雖然是低蛋白質飲食,也能兼顧營養及保護腎臟。但是居家照護,不容易做到低蛋白質飲食,可適度放寬蛋白質攝取量。
醫學營養治療 (medical nutrition therapy) 的臨床應用
台灣在腎臟醫學營養治療方面,可分第 1- 3 期的early CKD 與第 3b、4、5 期的末期腎臟病前期 (pre-ESRD),目前健保署有 Pre-ESRD 病人照護與衛教計畫,在台灣,進入洗腎前約有 60% 病人透過此計畫接受醫療、護理及飲食營養衛教。在計畫開始後每年新增洗腎人數有下降趨勢,透過營養衛教能延後病人進入透析治療。
商業營養配方的使用
CKD 病人於第 3 a 期之前,須注意蛋白質攝取量,一旦進入第 3 b 期後,飲食限制會更加嚴格,熱量也要足夠。家屬或照顧者在調理飲食上,無論是計算飲食中的蛋白質含量、或調配碳水化合物及脂肪的組成,更顯困難。商業營養配方提供了上述情形一個便利的選擇,兼顧足夠的熱量與營養,適合需要嚴格控制蛋白質攝取與充足熱量的 CKD 病人。一般而言,配方產品的使用者及照護者普遍也較有健康意識,願意為自己的健康負責。
PART B 醫學文獻分析
高齡慢性腎病的營養照護: 蛋白質攝取量-需考慮長、短期風險與營養狀態
de Waal D, et al. Medical nutrition therapy for chronic kidney disease improves biomarkers and slows time to dialysis.Journal of Renal Nutrition 2016;26:1-9.
Deutz NEP, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPENExpert Group. Clinical Nutrition 2014;33:929-36.
Kiuchi A, et al. Association between low dietary protein intake and geriatric nutrition risk index in patients with chronickidney disease: A retrospective single-center cohort study. Nutrients 2016;8:662, doi:10.3390/nu8100662.
Stevenson J, et al. Nutrition in renal supportive care: Patient-driven and flexible. Nephrology (Carlton). 2017 Jun 20.doi:10.1111/nep.13090.
以往對於未透析之慢性腎臟病 (CKD) 病人,特別是腎功能嚴重惡化患者,為了降低其體內蛋白質代謝物 ( 尿素 ) 的堆積、減少相關併發症產生且延緩進入透析階段,將每日蛋白質攝取量限制於 0.6-0.8 g/kg 體 重。[Deutz NEP, et al, 2014; Stevenson J,et al., 2017] 然而,CKD 患者容易發生蛋白質熱量耗損 (PEW, protein-energy wasting) 而可能增加死亡的風險。[Kiuchi A, et al., 2016] 此外,自然老化過程中,也會伴隨著肌肉質量流失、肌肉力量衰減及耐力減弱等情況發生;研究指出,營養 ( 特別是蛋白質 ) 與運動能幫助維持肌肉力量與功能。[Deutz NEP, et al.,2014 ] 因此,究竟高齡慢性腎臟病患者與健康成人在蛋白質攝取量上有沒有不同呢?
對於患有腎臟病的 ≥ 65 歲成人,ESPEN 建議「蛋白質攝取量需考量死亡風險與腎臟病惡化風險間的平衡」( 表一 );其中,對於中及重度腎臟病患者,依臨床評估結果給予個別蛋白質攝取建議量。[Deutz NEP,et al., 2014 ]
老年人之蛋白質攝取量依健康及疾病狀態而有不同
根據 2013 年歐洲臨床營養暨代謝醫學會 (ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 的建議,≥ 65 歲健康成人的每日蛋白質攝取量應有 1.0 - 1.2 g/kg 體重;營養不良或患有急性 / 慢性疾病而有營養不足風險者,可增加至 1.2 -1.5 g/kg 體重 / 天;當病情嚴重或受傷時,蛋白質攝取量需要高於此量 ( 圖一 )。此外,也強調每日身體活動、阻力訓練 (resistance training) 及有氧運動等的重要性。[Deutz NEP, et al., 2014 ]
有營養風險的老年人應優先改善營養狀態，限制蛋白質攝取可能有害
一項日本臨床研究中,175 名 CKD 病人依醫護人員建議,每天按照體重攝取蛋白質 (0.6 - 0.8 g/kg) 及熱量(30-35 Kcal/kg),並接受營養狀態與腎臟功能變化的追蹤,及以老人營養風險指標 (GNRI, geriatric nutritional riskindex) 評估營養風險。[Kiuchi A, et al., 2016]
比對後發現,年紀較大且體重較輕者 (≥ 70 歲、BMI < 21.5 kg/m2),容易處於中或重度營養風險中(GNRI < 92)。其中,年紀較大及腎功能較差 ( 腎絲球過濾率 [GFR] 較低 ) 的病人容易發生蛋白質攝取過低情況;在熱量攝取上,高齡者的攝取量雖然高於基礎能量消耗,但仍低於建議攝取量。由於蛋白質攝取過低,年紀較大及腎功能較差者的非蛋白質卡路里與氮素比值較高。[Kiuchi A, et al., 2016]
經過 5.3 年追蹤,相較於營養風險低者,中 / 重度營養風險者死亡、或發生需就醫之心血管疾病的機率明顯上升 ( 圖二 ),包括心肌梗塞、冠狀動脈介入治療、心臟衰竭及中風。以腎臟病惡化 (eGFR 降低50% 以上、開始透析治療或腎移植手術 ) 情況來分析,無論是營養風險較低 (GNRI ≥ 92) 或中 / 重度營養風險 (GNRI < 92) 的 CKD 病人,發生腎臟病惡化的比例未有差異 ( 圖三 )。[Kiuchi A, et al., 2016]
本研究指出,中 / 重度營養風險不僅與高齡、體重不足具關連性,且易發生死亡及心血管疾病,建議不應限制中 / 重度營養風險的 CKD 病人的蛋白質攝取量,而是以改善營養狀態為優先考量,給予恰當的營養攝取建議,並適度補充蛋白質及熱量。[Kiuchi A, et al., 2016]
醫學營養治療可延緩透析需求
在美國一項為期10年的世代研究 (cohort study) 中,追蹤 265 位平均年齡為 71 歲 的 CKD 病人,其中半數患者接受醫學營養治療,另外半數沒有。在追蹤期間,接受醫學營養治療者的估計腎絲球過濾率 (eGFR) 平均值僅下降 0.3 mL/min/1.73 m2,遠低於未接受醫學營養治療者的 9.9 mL/min/1.73 m2。此外,接受醫學營養治療的病人能維持較良好的 CKD-BMD (mineral and bone disorder)生化指標數值,包括鈣、磷、完整副甲狀腺激素 (iPTH)、白蛋白及尿素氮 (BUN),其中又以 CKD 期別越早者,越能維持正常數值。 [de Waal D, et al, 2016]
此外,以透析需求來看,未接受醫學營養的病人需要透析治療的風險是接受醫學營養治療者的 3.15 倍 ( 圖四 (A));若以期別分析,未接受醫學營養治療的第 3 及4 期 CKD 病人需要透析的風險會提高 3.47 及 3.45 倍( 圖四 (B) 及 (C)),第 5 期 CKD 病人的風險差異則略少。顯而易見,醫學營養治療有益於未透析治療的 CKD 病人,特別是第 3 及 4 期患者。[de Waal D, et al, 2016]
制定符合個人需求的營養計畫
對於高齡、未透析治療的 CKD 病人,需要營養介入及運動來預防營養不良與疾病惡化,以及增加肌力及功能。以往,未透析治療的CKD 患者之蛋白質建議量為 0.6 - 0.8 g/kg/day 及適當的熱量 (30–35 Kcal/kg/day);但若配合運動消耗需求,建議提高熱量攝取,同時衡量營養狀況、CKD 期別及是否患有其他共病來調整熱量需求;此外,未透析的 CKD 患者蛋白質攝取量可微調至 0.75 - 1.0 g/kg IBW/day ( 註 : IBW 為理想體重 )。[Stevenson J, et al., 2017]
結語
高齡且未透析的 CKD 患者容易因蛋白質及熱量攝取不足而提升營養不良之風險,中、重度營養風險者又較易發生死亡及心血管相關疾病。ESPEN 建議高齡且未透析的 CKD 患者在有營養不良及蛋白質熱量耗損的風險時,應優先改善營養狀態,限制蛋白質攝取量可能引起較 CKD 更急迫之健康問題。因此,在醫學營養治療時,建議高齡且未透析治療的CKD 患者依個人需求,短期內優先改善營養狀態,並依臨床評估結果,攝取足夠的蛋白質及熱量,以延緩疾病進展與維持生活品質。
本篇文章及圖表節錄自 Nutriletter 2017; 21:1-4
(全文 PDF 檔下載)