NSTEMI-ACS患者行常規介入治療:短期效益≠長期效益 人氣: 477
2015-08-14
美國心臟病學會期刊 7月27日發表的RITA-3研究長期追蹤結果顯示,對非ST段上升型(NSTEMI)急性冠狀動脈症候群患者行常規或選擇性介入治療的10年生存率無明顯差異 [doi:10.1016/j.jacc.2015.05.051]。諾丁漢大學醫學院Robert A. Henderson博士及其同事在文中表示:「我們仍然需要前瞻性研究繼續探討哪部分患者能夠從常規早期介入治療中獲益。」

RITA-3研究(心絞痛介入治療的III期隨機臨床研究)共納入1810例非ST段上升型急性冠狀動脈症候群(NSTEMI-ACS)患者,並隨機分配至常規介入治療組或選擇性介入治療組。常規介入治療組中患者在發生心肌缺血指數期的72小時內接受冠狀動脈造影,並在臨床指導下予心肌缺血再灌注治療。而選擇性介入治療組中以抗心絞痛治療為主,僅在患者於平靜狀態下或輕微活動時反覆發作心肌缺血疼痛,並且心電圖顯示一過性或持續的心肌缺血時,才接受介入治療。

Lancet早期發佈的5年追蹤結果顯示,接受常規介入治療患者的心血管死亡率及心肌梗塞復發率均低於選擇性介入治療組,並且全因死亡率更低(Lancet. 2005; 366: 914-20)。然而10年過去了,研究發現兩組的全因死亡率均為25%,且常規介入治療組的心血管死亡率為15%,與選擇性介入治療組並無明顯差異(16%,P = 0.65)。文中報導,多因素分析顯示,年齡、過去心肌梗塞病史、心臟衰竭、吸菸、糖尿病、心率、ST段壓低,均為10年死亡率預測因子,但隨機的治療方案並不能預測患者10年存活率。

研究者進一步根據國際急性冠狀動脈事件評分系統(GRACE評分)將患者分類,死亡率處於14%~56%之間,但不同治療策略下患者死亡率並無差異。因此,研究結果強調,目前我們仍需要更多的臨床研究探討不同的介入策略對NSTEMI-ACS患者成效的影響。

RITA-3臨床試驗由英國心臟病學基金會及Aventis製藥公司贊助。其中一名共同作者接受美國生物制藥公司Medicines Company贊助。作者表示無相關經濟利益衝突。
 
隨刊評論
臨床技術進步導致不同治療策略的療效差異縮小
研究者發現,在追蹤5年時,常規介入治療相比選擇性介入治療在全死因死亡率方面下降24%,而10年後,兩組間差異逐漸縮小至無統計差異。研究者進一步根據出院後GRACE評分將患者分組,發現治療效果在低危險組、中危險組及高危險組間並無明顯差別。同樣的,在多因素回歸模型中,年齡、過去心肌梗塞病史、心臟衰竭以及冠心病程度,均為遠期死亡率的重要預測因素,但隨機化分組因素並不是遠期死亡率的預測因子。

這些研究結果給臨床醫生帶來甚麼啓示呢?早期研究證實介入治療的療效更顯著,相關研究結果在臨床上得以普及並透過指引推薦,導致臨床診療逐漸傾向於行常規介入治療,這樣的研究結果應用於臨床實務,形成提高療效的良性循環,這是我們願意看到的。

因此,RITA-3研究足以成為研究里程碑,其結果幫助我們更深入認識早期介入治療的遠期療效。同時,本研究提出,早期研究觀察到的療效效益並不代表一定能轉化為遠期效益。雖然我們並不清楚造成臨床效益減少的原因多大程度上來自臨床實務模式的改變,但令人鼓舞的是,我們發現許多臨床醫生會利用最新的臨床試驗數據改善他們對於急性冠狀動脈症候群患者的診療,因此醫務人員對指引的實踐程度提高,以及對ACS患者診療程度的提高,極大程度上影響了我們對於近期結果的判讀。這對於患者而言是非常有利的,但對於心血管領域的研究者或指引撰寫者來說,正確理解研究結果則更加困難。

 



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